venerdì 11 agosto 2017

Lussazine della spalla


Cos'è una lussazione

Con il termine lussazione si indica la perdita completi dei rapporti tra i capi articolari. La rottura, almeno parziale della capsula e dei legamenti che stabilizzano l'articolazione, in seguito a una sollecitazione agente su di essa, sono i fattori richiesti per rendere possibile lo slittamento a livello cartilagineo delle due estremità ossee.
A tali fattori possono anche associarsi lesioni della cartilagine articolare, delle ossa, dei vasi sanguigni, della cute e dei nervi.
Una lussazione può essere:
  • Completa; si ha una netta separazione tra le due superfici articolari.
  • Incompleta; i capi ossei rimangono parzialmente in contatto tra loro.
In entrambi i casi, un intervento esterno si rende d'obbligo per riportare in sede le due superfici articolari.

Lussazione della spalla

Si parla di lussazione della spalla quando i meccanismi di protezione della spalla non riescono a impedire la fuoriuscita della testa dell'omero dalla sua sede senza ritornarci spontaneamente, solitamente questo avviene in caso di una forte contusione.
La perdita dei rapporti articolari della spalla è più frequente rispetto alle altre articolazioni e, spesso, non è un evento isolato ma tenderà a ripetersi nel tempo portando a una situazione di instabilità della spalla.

Articolazione scapolo-omerale della spalla


La complessità della spalla è data dalla presenza, al suo interno, di ben 5 articolazioni. L'articolazione più importante è quella scapolo-omerale; le sue caratteristiche comprendono una marcata sproporzione tra le dimensioni dei capi articolari che mette in contatto: una cavità glenoidea con una superficie quasi piatta e una testa omerale delle dimensioni circa 3 volte maggiori rispetto alla cavità glenoidea.
Questa sproporzione consente un'ampia mobilità nello spazio della spalla ma porta ad essere soggetta a un'instabilità intrinseca.
Quando la spalla viene sottoposta a delle sollecitazioni entrano in gioco diversi meccanismi per mantenere i corretti i rapporti scapolo-omerali.
Le sollecitazioni minime vengono contrastate da meccanismi passivi, come il fenomeno di adesione-coesione intra-articolare e la pressione articolare negativa. L'effetto della forza di gravità sull'arto è un esempio delle sollecitazioni minime a cui è sottoposta costantemente la spalla.
In caso di forze dislocanti di maggiore intensità, la testa omerale viene mantenuta in posizione sulla glenoide grazie all'azione dinamica dei muscoli della cuffia dei rotori.
Infine, per stress massimali, quindi nei casi di violente sollecitazioni, come ad esempio nelle cadute, la resistenza a queste forze proviene dall'apparato capsulo-legamentoso.

Spalla lussata - Classificazione e quadri anatomo – clinici



Le tipologie di lussazione della spalla che possiamo incontrare sono: anteriore, inferiore o posteriore, classificazione che viene fatta in base alla direzione di uscita della testa omerale dalla cavità glenoidea.
  • Lussazione anteriore della spalla: la dislocazione della testa omerale avviene successivamente a una sollecitazione in abduzione, rotazione esterna e estensione di grado variabile, al di sotto della coracoide; è di gran lunga la tipologia più frequente (95% dei casi) e colpisce soprattutto i giovani e le persone attive.
    E' caratterizzata da dolore e deficit funzionali dell'arto non che da alterazioni nel profilo anatomico tra cui l'appiattimento della regione deltoidea e la prominenza dell'acromion.

  • Lussazione inferiore della spalla: (sottoglenoidea) simile alla lussazione anteriore, ma in questo caso, è presente una una maggiore spinta della testa omerale in senso inferiore.

  • Lussazione posteriore della spalla: la lussazione posteriore è spesso associata a fratture da compressione, soprattutto se conseguente a traumi di elevata intesità.
    In questo caso, la testa omerale viene forzata in direzione posteriore, con la spalla che risulta atteggiata in flessione e adduzione.

Cosa fare in caso di lussazione alla spalla?

Per prima cosa è fondamentale recarsi in pronto soccorso e evitare qualsiasi tipo di "fai da te". Tentare di ridurre la lussazione da soli, oltre che doloroso, può provocare danni maggiori, soprattutto se c'è una concomitante presenza di fratture.
In pronto soccorso la lussazione della spalla verrà ridotta utilizzando la tecnica corretta in base alla situazione e potrà anche essere somministrata un'anestesia che, oltre a ridurre il dolore, agirà sui muscoli rilassandoli e permettendo così una manovra di riduzione meno traumatica.

Spalla lussata – cause


La lussazione della spalla è una patologia che interessa molto gli sportivi e in particolare i soggetti che praticano sport di contatto come la lotta o il basket.
Statisticamente i soggetti più colpiti sono di sesso maschile con un rapporto di 9:1 e l'incidenza è maggiore nei giovani rispetto agli anziani. Risulta altresì maggiore anche il tasso di recidività nei giovani rispetto agli anziani.
Tra le cause di lussazione della spalla troviamo:
  • Traumi a bassa energia; come le cadute acccidentali
  • Traumi ad alta energia; come gli incidenti motociclistici
Le forze che agiscono successivamente a impatti su porzioni distali dell'arto superiore si propagano all'articolazione e, tramite un'effetto leva, forzano la testa omerale verso l'estero, superando le resistenze capsulo-legamentose.


Lussazione spalla – sintomi

La sintomatologia è caratterizzata da un fortissimo dolore e da deficit funzionale.
I sintomi di specifici che possiamo riscontrare in una lussazione della spalla sono:
  • Profilo anatomico alterato
  • Presenza di gonfiore o arrossamento (contusione)
  • Presenza di dolore intenso, evocabile anche con la palpazione della sede di lesione
  • Incapacità pressoché completa a eseguire movimenti attivi e passivi
  • Può anche essere presente intorpidimento, debolezza o formicolio vicino alla ferita.

Solitamente, in caso di dislocazioni anteriori, il paziente cerca di ridurre il dolore mantenendo il braccio ferito leggermente lontano dal corpo e sostenendone il peso mediante l'altra mano. Spesso, la spalla appare squadrata dal momento che la testa omerale spostata al di fuori della sua sede.

Spalla lussata - Diagnosi



La diagnosi di lussazione spesso è piuttosto immediata, questo perché il danno articolare è visibile ad occhio nudo o comunque è palpabile. Tuttavia, per avere un quadro clinico completo, si richiedono necessarie, prima del riposizionamento, delle indagini diagnostiche come le radiografie e la risonanza magnetica. Tali esami sono in grado di evidenziare eventuali complicanze (fratture ossee, lesioni di vasi, nervi ecc.). L'esame radiografico andrà poi ripetuto dopo l'intervento di riposizionamento per verificare l'allineamento articolare.

Spalla lussazione anteriore - diagnosi
Alla palpazione, l'estremità prossimale dell'omero può essere apprezzata in sede mediale, soprattutto eseguendo una cauta mobilizzazione. L'esame radiografico è utile per confermare la diagnosi e verificare la presenza di fratture associate. L'approfondimento delle lesioni scheletriche è possibile tramite una TC della spalla. L'artro TC della spalla è un esame diagnostico che consente, utilizzando un mezzo di contrasto iniettato all’interno dell’articolazione in esame, di ottenere immagini sui tre piani dello spazio dell'articolazione stessa.

Spalla lussazione posteriore - diagnosi
Per la diagnosi risulta fondamentale andare a ricercare un eventuale blocco della rotazione della spalla, il quale, è un evidenza della lussazione posteriore e non si associa ad altre tipologie di lussazione o fratture.
La radiografia va eseguita con particolare attenzione perché la lussazione posteriore della spalla risulta facilmente riconoscibile solo tramite una visione ascellare e/o laterale della scapola.


Spalla lussata - Complicanze

Tra le complicanze di una lussazione della spalla abbiamo la rottura della cuffia dei rotori e le lesioni neuro-vascolari.

Rottura della cuffia dei rotori
La rottura della cuffia dei rotori è spesso concomitante a un indebolimento su base degenerativa dei tendini, per questo interessa soprattutto i soggetti oltre i 40 anni d'età. Una lussazione può portare all'aggravamento di una rottura della cuffia dei rotori preesistente.
Lesioni neuro–vascolari 
Eventuali danni al nervo ascellare vanno ricercati tramite la valutazione dell'attività contrattile del muscolo deltoide e della sensibilità cutanea nella zona sovrastante. Nella maggioranza dei casi, la paralisi post-traumatica del nervo ascellare è transitoria, la ripresa della normale attività neuro-muscolare deve essere verificata mediante l'esecuzione esami elettromiografici.
Il nervo radiale e quello muscolo-cutaneo vengono lesionati con minore frequenza rispetto al nervo ascellare.
In alcuni casi si può verificare una lesione dell'arteria circonflessa anteriore e potrebbe essere richiesto un trattamento chirurgico d'urgenza per tamponare la conseguente emorragia.

Trascurare una lussazione alla spalla può condurre a fenomeni degenerativi della cartilagine articolare o compromettere la funzionalità della spalla con deficit di forza e alterazioni della sensibilità.

Spalla lussata - Terapie e tempi di recupero

In alcuni casi si può avere una spontanea riduzione della lussazione della spalla, negli altri casi si rendono necessarie delle manovre per ripristinare i normali rapporti articolari; queste manovre possono essere tentate a paziente sveglio, ma sono praticate in modo più agevole e meno traumatico dopo la sedazione. 
La riduzione può essere realizzata con la trazione dell'arto, la rotazione della spalla e la spinta diretta sulla testa omerale, praticate e combinate in modo diverso a seconda dei casi.
Una volta ridotta, la spalla deve essere immobilizzata per un periodo di tempo variabile in relazione al numero di lussazioni pregresse e all'età del paziente. Nel caso di primo episodio traumatico in soggetto giovane, è preferibile protrarre la tutela dell'arto superiore per 3 settimane al fine di favorire la guarigione delle strutture capsulo-legamentose lesionate. Il periodo di immobilizzazione può essere ridotto in caso di lussazioni recidive e deve essere comunque ridotto nei pazienti oltre i 50 anni per evitare l'insorgenza di rigidità articolari di difficile risoluzione. Successivamente sarà necessario un programma di riabilitazione composto da due fasi comprendenti la mobilizzazione e il potenziamento muscolare per il recupero di una normale funzionalità della spalla.
RIABILITAZIONE
La riabilitazione per la lussazione della spalla comprende:
una prima fase dedicata al recupero della funzione e del movimento della spalla che avviene lavorando tramite la fisioterapia assistita
Una seconda fase in cui si andrà a lavorare e rinforzare i muscoli attraverso l'esercizio fisico e non.

Lussazione della spalla – esercizi

La fisioterapia e gli esercizi specifici per la spalla sono fondamentali per il recupero della forza e della funzione ma anche per evitare che, tenendo il braccio inattivo per un lungo periodo, si instaurino situazioni di rigidità e atrofia della spalla.
Gli esercizi assumono rilevanza anche in ottica di evitare eventuali recividità.
Il rinforzo non deve, comunque, trascurare altri muscoli che fanno parte del braccio, come il bicipite, il tricipite e il deltoide.
Tra gli esercizi specifici consigliati troviamo gli esercizi di rotazione interna e esterna mediante elastici. Risultano utili anche: le flessioni e le estensioni del braccio disteso, utilizzando strumenti come pesi o la cavigliera.


Spalla lussata - INTERVENTO CHIRURGICO


In caso di frequenti episodi lussativi si dovrà ricorrere all'intervento chirurgico per evitare il danneggiamento delle strutture anatomiche.
Un esempio di intervento per stabilizzare la spalla prevede dei fori nella pelle e l'impiego di telecamere e strumenti miniaturizzati che consentono di riattaccare i legamenti allentati o strappati dell'articolazione della spalla. L'utilizzo di impianti chiamati mini-ancore, che con il passare del tempo verranno riassorbiti senza lasciare tracce, permette di riposizionare e tenere in posizione le articolazioni danneggiate.
La durata dell'intervento chirurgico di stabilizzazione artroscopica della spalla lussata generalmente dura 1-2 ore.
Successivamente all'intervento di richiede che la spalla e il braccio rimangano immobili per un periodo di tempo. L'immobilizzazione della spalla si otterrà utilizzando dei tutori specifici per la spalla permettendo di proteggere la zona operata e diminuire le probabilità di recidività dell'infortunio.
 I tutori Tutori terapeutici e post operatori per la spalla lussata ricoprono un ruolo terapeutico primario e vengono utilizzati in caso di eventi traumatici della spalla di una certa potenza e che hanno determinato lesioni ossee, muscolari e nervose.

La percentuale di successo dell'intervento su una lussazione della spalla è molto alta con il 95% dei pazienti che riprende le normali attività quotidiane senza più subire nuove lussazioni.

Generalmente per li recupero dopo l'operazione alla spalla sono necessari tra i 45 ed i 180 giorni mentre già dopo 2-4 settimane è possibile iniziare il trattamento conservativo con attività fisiche leggere.

 Lussazione della spalla - prevenzione

Per aiutare a prevenire una recidiva lussazione alla spalla è consigliabile:
  • Eseguire specifici esercizi di rinforzo e stabilità che indica il fisioterapista.
  • Fare attenzione alle cadute e, in caso di sport di contatto o attività lavorative a rischio, indossare le adeguate protezioni.